Вирусные гепатиты.

 

Вирусные гепатиты — группа острых и хронических вирусных заболеваний печени, которые вызываются вирусами гепатитов. Эти вирусы становятся причиной воспаления печени, исходом которого может быть как полное выздоровление, так и развитие фиброза (цирроза), гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) и смерть.

Стоит разграничивать истинно вирусные гепатиты (т. е. вызываемые вирусами, которые в основном поражают печень) и вирусные инфекции, при которых повреждение печени (как правило, умеренное) является одним из проявлений, но не основным. Это возможно, например, при аденовирусной или герпетической инфекции, геморрагических лихорадках, краснухе, энтеровирусной инфекции.

Классификация этиологических агентов вирусных гепатитов:

• Генетический материал представлен рибонуклеиновой кислотой (РНК): вирусы гепатита А, С, Е, F, G.
• Генетический материал представлен дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК): вирусы гепатита В, D, TTV, SEN.

На сегодняшний день не вызывает сомнения роль вирусов гепатитов А, В, С, D, Е в повреждении печени человека. Остальная группа вирусов с той или иной частотой выявляется в разных популяциях, однако связать их с какой-либо явной значимой патологией печени пока не представляется возможным.

Вирус гепатита А вызывает только острый гепатит, вирус гепатита Е — в основном острый гепатит (редко хронические формы). Вирусы гепатитов В, С и D вызывают как острые формы, так и плавный их переход в хроническое течение различной степени активности. Острый гепатит В становится хроническим у 90 % новорождённых и только у 5-8 % взрослых пациентов. Хронический вирусный гепатит Д самостоятельно не существует, он всегда в паре с хроническим вирусным гепатитом В. Острый гепатит С переходит в хроническую форму примерно у 75 % пациентов. Стоит отметить, что свыше 50 % людей не знают о своей болезни из-за длительного бессимптомного течения.

Вирусы гепатитов достаточно разнородны по строению и устойчивости в окружающей среде. Например, вирус гепатита А обладает хорошей живучестью вне организма человека, вирус гепатита Е менее приспособлен к жизни, гепатит С наиболее слабый в этом отношении, а вот вирус гепатита В чрезвычайно устойчив.

Эпидемиология

Вирусные гепатиты представлены на всех континентах. Ими могут заразиться люди любого возраста. Заболеваемость в мировых масштабах огромна и охватывает не менее 500 млн человек. Эпидемиологическая ситуация по Вирусным гепатита на территории Ивацевичского район,  за 6 месяцев 2022 года выявлено 8 случаев  ХВГС (за аналогичный  период 2021 года выявлено 2 случая ), 4 случая ХВГВ (в  2021 году выявлено 3 случая ). В 2022 году носителей вирусных гепатитов не выявлено. К сожалению ежегодно увеличивается количество граждан у которых выявляются вирусные гепатиты.

Механизмы передачи:

1. Вирусные гепатиты А и Е:
2. фекально-оральный (99 % случаев заражения): водный, пищевой, контактно-бытовой пути;
3. парентеральный (кровоконтактный) — редко при переливании крови;

1. половой (орально-анальный контакт).

1. Вирусные гепатиты В, С, D:
   1. парентеральный — не менее 60 % случаев;
   2. вертикальный (от матери — плоду);
   3. половой (не менее 30 % случаев)

Симптомы вирусного гепатита

Подавляющее большинство случаев вирусных гепатитов протекает бессимптомно или малосимптомно (незначительная и непродолжительная вялость, слабость, снижение аппетита, тяжесть в животе). Как правило, они не выявляются на ранних этапах, не регистрируются и часто диагностируются случайно, например, при обследовании перед плановой госпитализацией, постановке на учёт по беременности, обследовании у гастроэнтеролога по поводу патологии кишечника и др.

В тех случаях, когда заболевание протекает в манифестной форме (как в острый период, так и при обострении/декомпенсации хронического процесса) симптомы, как правило, достаточно скудные. В первую очередь обращают на себя внимание пожелтение склер и кожных покровов, потемнение мочи и осветление кала.

Больные ощущают слабость, снижение работоспособности, умеренный дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, тошноту, отсутствие аппетита, послабление стула, иногда возможны уртикарные высыпания на теле (красная зудящая сыпь в виде мелких волдырей — крапивница). Возможно увеличение размеров печени, реже — селезёнки, увеличение лимфоузлов, окружающих портальную триаду.

В более тяжёлых случаях (тяжёлое острое течение и декомпенсация цирротической стадии гепатита) наблюдаются повышенная кровоточивость, зуд кожи, похудание, печёночный запах изо рта. Развивается печёночная энцефалопатия, которая характеризуется дезорганизацией высшей нервной деятельности (тремор конечностей, заторможенность, отсутствие концентрации внимания, сопор и кома в тяжёлых случаях). Возникает накопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Патогенез вирусного гепатита

Детальный патогенез каждого вида вирусного гепатита целесообразно рассмотреть в отдельных статьях. Достаточно понимать варианты нормального функционирования печени и общие механизмы её патологии.

Образование и обмен билирубина в норме

Билирубин — продукт превращения гемоглобина (Hb), своеобразный "отход", который должен быть удалён из организма. Он образуется в основном из Hb, который освобождается из эритроцитов (срок жизни 120 дней). Разрушение гемоглобина и образование билирубина происходит в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров:

• клетках Высоковича — Купфера, которые осуществляют захват и переработку старых нефункциональных клеток крови печени;
• селезёночных фагоцитах — клетках иммунной системы, которые защищают организм путём поглощения вредных чужеродных частиц или погибающих клеток.

Краткая схема образования билирубина выглядит так:

Эритроциты (в селезёнке) — Гемоглобин (в селезёнке) — Вердоглобин (продукт ферментативного окисления небелковой части гемоглобина, образующийся в клетках системы макрофагов) — Биливердин (промежуточный продукт распада гемоглобина).

Этапы образования и выведения билирубина:

• Первая фаза: образование свободного (непрямого) билирубина в селезёнке и гепатоцитах (клетках ткани печени).
• Вторая фаза: его поступление в кровь и перенос альбуминами (простыми растворимыми в воде белками) в гепатоциты.
• Третья фаза: связывание свободного билирубина с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах (образование связанного, или прямого, билирубина).
• Четвёртая фаза: выделение прямого билирубина гепатоцитами в составе желчи в желчный капилляр.
• Пятая фаза: попадание билирубина-диглюкоронида (прямого билирубина) в двенадцатиперстную кишку в виде желчи.

Билирубин-диглюкоронид может проходить двоякую трансформацию:

• В толстом кишечнике он преобразуется в стеркобилиноген — вещество, создаваемое с помощью толстокишечных бактерий. Стеркобилиноген имеет жёлтый цвет и далее выделяется с калом в виде стеркобилина (обеспечивает нормальный коричневый цвет кала).
• В тонком кишечнике превращается в уробилиноген — бесцветный продукт восстановления билирубина, формирующийся под действием тонкокишечных бактерий. Он выводится через почки с мочой в виде уробилина, а также поступает по системе воротной вены в печень с последующим разрушением.

Патология обмена билирубина при вирусных гепатитах

Поражение гепатоцитов приводит к ослаблению захвата свободного билирубина и нарушению процесса присоединения к нему глюкуроновой кислоты (3 фаза). Как следствие, в крови повышается содержание свободного билирубина. Нарушение транспортировки связанного билирубина в желчный капилляр (4 фаза) приводит к повышению связанного билирубина в крови. В то же время наблюдается внутрипечёночный холестаз, т. е. в крови повышается уровень как свободного билирубина, так и связанного, причём последнего больше (кожа желтеет).

Из крови в мочу проникает связанный билирубин (моча приобретает тёмный цвет) и желчные кислоты, которые понижают поверхностное натяжение мочи и заставляют её легко вспениваться. В кишечник связанного билирубина поступает мало — кал обесцвечивается. Из-за внутрипечёночного холестаза и нарушения секреции желчи в кишечник попадает мало желчи. Так как желчь необходима для переваривания жирной пищи и усвоения жирорастворимых витаминов, из-за её недостатка в кале остаётся много жира (стеаторея), нарушается всасывание витамина К. Из-за низкого уровня витамина К снижается синтез протромбина в печени, в результате ухудшается свёртываемость крови.

Классификация и стадии развития вирусного гепатита

По клиническим проявлениям:

1. Манифестные:
2. Желтушные: 1) типичная форма гепатита (билирубин больше 40 мкмоль/л); 2) гепатит с холестатическим синдромом (уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку).
3. Безжелтушные — нет клинических проявлений желтухи, но есть синдром общей инфекционной интоксикации.
4. Бессимптомные (субклиническая форма) — нет клинических проявлений, только специфические маркеры и изменение биохимии крови.
5. Инаппарантные — непроявленная инфекция без клинических признаков, без изменения биохимических показателей. Присутствуют только специфические маркеры.

По характеру течения:

• острое циклическое (до трёх месяцев);
• острое затяжное (до шести месяцев);
• хроническое (больше шести месяцев).

По степени активности:

• минимальной активности;
• незначительной активности (низкой);
• умеренной активности;
• высокой активности/

Осложнения вирусного гепатита

Острая печёночная недостаточность (синдром острой печёночной энцефалопатии) при остром гепатите:

• Первая стадия (ОПЭ-1). Появляется слабость, неустойчивое настроение, пациенту не хочется двигаться, может быть прострация, плохой сон, тремор, печёночный запах изо рта, иногда тошнота, рвота, усиление желтушности кожи, уменьшение размеров печени, возможно появление возбуждения, агрессии.
• Вторая стадия (ОПЭ-2, прекома). Нарастает сопор (сильная заторможеннось), появляются судороги, дезориентация во времени и пространстве, выраженный тремор кистей, тахикардия, кровотечения и кровоизлияния, рвота "кофейной гущей", дёгтеобразный стул, уменьшение диуреза (объёма мочи).
• Третья стадия (ОПЭ-3, кома I). Утрата словесной адекватной реакции и реакции на стандартные раздражители, появление патологических рефлексов. Непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Глотание сохранено, реакция на яркий свет слабая, повышение уровня билирубина в крови, геморрагии (кровоизлияния), кисло-сладкий печёночный запах изо рта, минимальное количество или отсутствие мочи.
• Четвёртая стадия (ОПЭ-4, кома II). Полная утрата реакции на раздражители, отсутствие рефлексов, симптом плавающих глазных яблок, зрачки расширены, на свет не реагируют, тремор заканчивается, глотание затруднено, наблюдается патологическое дыхание, пульс нитевидный, резкое увеличение уровня билирубина в крови.

Холецистохолангит — воспаление желчевыделительной системы. Появляются выраженные боли в правом подреберье, нарастают симптомы желтухи и зуд кожи.

Аутоиммунный гепатит (при гепатите А и С) — различные формы повреждения печени, возникающие в результате агрессии собственных иммунных клеток к гепатоцитам на фоне течения вирусного гепатита.

Гемолитико-уремический синдром у детей при гепатите А — гемолитическая анемия, тромбоцитопения (падение уровня тромбоцитов), острая почечная недостаточность (уменьшение диуреза, слабость, боли в животе, интоксикация, повышение креатинина крови).

Цирроз печени — гибель клеток печени и их замещение соединительной тканью. Возникает в основном при хронических гепатитах В, С и D. В результате цирроза нарушается функционирование печени:

• повышается давление в портальной системе;
• расширяются вены пищевода, желудка и селезёнки;
• снижается количество белков, факторов свёртывания крови;
• ухудшается дезинтоксикационная функция;
• появляются отёки, асцит, кровотечения, похудание;
• ухудшается общее состояние, деятельность ЦНС.

Гепатоцеллюлярная карцинома — опухоль печёночной ткани. Может возникнуть в основном при хроническом гепатите В.

Диагностика вирусного гепатита

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови: количество лейкоцитов в норме или умеренно снижено, повышение уровня лимфоцитов, моноцитов и снижение нейтрофилов в периферической крови, снижение уровня тромбоцитов, сниженная или нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Биохимический анализ крови: повышение уровня общего билирубина за счёт прямой и непрямой фракции, увеличение АЛТ (в первую очередь) и АСТ, снижение индекса протромбина (ПТИ), повышение тимоловой пробы (уменьшение альбуминов и увеличение гамма-глобулинов), повышение гамма-глутаминтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы, альфафетопротеина.

Общий анализ мочи: появление гематурии (крови в моче), протеинурии (белка) и цилиндрурии (цилиндров).

Биохимический анализ мочи: появление уробилина и желчных пигментов за счёт прямого билирубина.

Некоторые клинико-лабораторные показатели при вирусных гепатитах

Протромбиновый индекс — это показатель, используемый при диагностике нарушений свёртывания крови на стадии превращения протромбина в тромбин. Отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени пациента выражается в процентах (%)

Серологические тесты — обнаружение в сыворотке крови (при необходимости в лейкоцитарной взвеси) маркеров вирусных гепатитов:

• специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА);
• ДНК/РНК вирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР):

УЗИ органов брюшной полости: увеличение (или уменьшение) размеров печени с изменением структуры её ткани, увеличение лимфоузлов в воротах печени, увеличение селезёнки.

Фиброскан — измерение плотности ткани печени, уточнение степени фиброза по шкале Metavir. 

Фиброгастродуоденоскопия — уточнение характера патологии пищевода, желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки  

Лечение вирусного гепатита

При острых гепатитах лёгкой степени тяжести лечение можно проводить на дому (при наличии условий), среднетяжёлые и тяжёлые формы лечатся в стационаре.

При хронической патологии (вне значимого обострения) лечение проводится в амбулаторных условиях. В случаях выраженного обострения или декомпенсации показана госпитализация в инфекционный стационар.

Назначается диета № 5 по Певзнеру. Она подразумевает достаточное количества воды (более 1,5 л в сутки при остром гепатите, ограничение потребления жидкости при декомпенсации функции печени), исключение алкогольных и газированных напитков, жареной, копчёной, солёной, консервированной и острой пищи, приём поливитаминов.

При необходимости возможен приём сорбентов, гепатопротекторов, антиоксидантов, диуретиков, пробиотиков, гормональных средств, витаминов.

Этиотропная терапия (направленная на возбудителя) при остром течении гепатита не назначается, за исключением тяжёлых форм гепатита B. При хроническом течении болезни (гепатиты B, С, D, редко Е) возможно, и во многих случаях необходимо, назначение препаратов прямого противовирусного действия, приводящих к полному исчезновению вируса (гепатит С) или стойкому подавлению вирусного размножения (гепатит B, D). На сегодняшний день в УЗ «Ивацевичская ЦРБ» пролечено 49 человек с ХВГС.

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболеваний, как правило, благоприятный при условии отсутствия тяжёлой сопутствующей патологии (декомпенсированного поражения почек, сердца, лёгких) и декомпенсации хронического гепатита (стойкого жизнеугрожающего поражения печени с тяжёлым прогрессирующим нарушением её функции).

При гепатитах А и Е пациенты выздоравливают спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. В редких случаях заболевание приобретает затяжной характер. При остром гепатите В самоизлечение наступает достаточно часто, при гепатите D редко, при гепатите С не более, чем в 10 % случаев.

Профилактика заражения включает специфические мероприятия и неспецифические, учитывая механизмы заражения.

Специфические — проведение иммунизации (профилактических прививок) против вирусного гепатита А, В и в некоторых случаях гепатита Е. Прививки от гепатита В обязательны для всего населения планеты, от гепатита А — рекомендуются для населения регионов с высоким риском заражения.

Неспецифические:

1. При гепатитах А и Е:
2. контроль за безопасностью и качеством питьевой воды (водоканализационное хозяйство);
3. соблюдение гигиенических правил (мытьё рук перед едой);
4. обследование декретированного контингента работников (пищевая промышленность).
5. При гепатитах В, С, D:
6. осуществление и контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологических мер и правил в медицинских учреждениях (использование антисептиков и перчаток, стерилизация многоразового инструментария, обследование доноров и донорского материала, обследование госпитализирующихся и беременных);
7. предупреждение полового и бытового путей передачи (использование презервативов, обучение и соблюдение правил личной гигиены);
8. проведение противовирусной терапии.

Врач-инфекционист                        Яхновец А.О.