Старческая астения

Демографические особенности старения населения свидетельствуют о необходимости совершенствования гериатрической службы.

Учитывая, что в системе оказания медицинской помощи старшему населению основная нагрузка приходится на учреждения амбулаторно-поликлинического профиля, важнейшая роль в тактике ведения гериатрических пациентов принадлежит специалистам первичного медицинского звена. Не каждый пациент пожилого или старческого возраста должен наблюдаться врачом-гериатром. Отбор пациентов для оказания специализированной гериатрической помощи проводится на основе выявления основных гериатрических синдромов и синдрома старческой астении, которые ограничивают функциональность и жизнедеятельность пожилого человека. При уже, развившемся синдроме старческой астении, необходимо подключить все возможные меры оказания социально-медицинской помощи и поддержки, осуществляя тесное взаимодействие с социальными службами.

Старческая астения – специфическое состояние, которое может развиться у человека пожилого и старческого возраста и характеризуется такими симптомами, как:

• похудание, когда наблюдается снижение массы тела темпом не более чем на 10% в год;
• нарушение походки;
• снижение мышечной силы;
• развитие когнитивных расстройств и снижение мотивации, утрата прежних жизненных интересов;
• низкий уровень двигательной активности.

Старческая астения представляет собой финальный этап процесса старения организма человека, приводит к утрате самообслуживания, вызывает необходимость оказания социально-медицинской помощи и гериатрического ухода.

Развитию синдрома старческой астении способствуют:

• последствия длительно протекающих хронических заболеваний (сахарный диабет, хроническая сердечная и дыхательная недостаточность, неврологический дефицит как последствие перенесенного инсульта);
• возрастная дисфункция нервной системы;
• возрастной гормональный дефицит – возрастной андрогенный дефицит у мужчин, менопауза у женщин, соматопауза, которая сопровождается возрастным снижением инсулиноподобного фактора роста-1;
• анемический синдром;
• хронический болевой синдром;
• сидячий образ жизни со значительным ограничением уровня физической активности;
• апатия и депрессия, хронический стресс;
• побочные эффекты медикаментов, которые в пожилом возрасте способны вызывать такие состояния, как потеря аппетита, седативный эффект, падения.

В настоящее время установлено, что к развитию старческой астении могут привести более 65 возрастзависимых гериатрических синдромов. Основные гериатрические синдромы представлены тремя группами:

• 1-я группа – соматические:

синдром недостаточного питания (мальнутриция);

нарушение ходьбы и общей двигательной активности;

синдром падений;

пролежни;

недержание мочи (инконтиненция);

нарушения стула;

нарушения слуха и зрения;

уменьшение мышечной массы и мышечной силы (саркопения);

нарушение сна (инсомния);

болевой синдром;

• 2-я группа – психические:

снижение когнитивных способностей и деменция;

тревожно-депрессивный синдром;

делирий;

нарушения поведения и адаптации;

• 3-я группа – социальные:

утрата самообслуживания;

зависимость от посторонней помощи;

социальная изоляция;

синдром насилия;

нарушение семейных связей.

Сочетание трех и более указанных симптомов позволяет говорить о развитии старческой астении, а один или два симптома – о наличии старческой преастении. По мере прогрессирования гериатрических синдромов и усугубления явлений старческой астении развивается полная потеря подвижности (человек передвигается только в пределах постели), отмечается постоянное недержание мочи, частые делириозные состояния, выраженные изменения статуса питания, до минимального уровня снижаются социальные контакты. Главный риск старческой астении – потеря возможности самостоятельно себя обслуживать, что делает пожилого человека уязвимым. Распространенность синдрома старческой астении достаточно велика и колеблется от 6,9 до 73,4% пациентов. Чаще она регистрируется у женщин, что связано с более высокой продолжительностью жизни. Старческая астения служит прогностическим фактором и мерой оценки степени утраты самообслуживания в пожилом возрасте, поэтому выявление основных гериатрических синдромов и синдрома старческой астении признается важным диагностическим процессом, необходимым для разработки плана лечения, ухода и ведения гериатрического пациента. Своевременное выявление вышеуказанных проблем способствует предупреждению и замедлению развития синдрома старческой астении.

Синдром падений как один из главных

Пожилой возраст служит фактором риска падений. Так, в возрасте 65–69 лет падения встречаются в 20–30% случаев, тогда как в возрасте старше 85 лет – в 50% случаев. Падениям чаще подвержены женщины. Достоверно большее количество падений встречается не в домашних условиях, а в учреждениях здравоохранения и социального обслуживания.

Наиболее распространенное осложнение падений – страх последующих падений, встречается не менее чем в 70% всех случаев.

Факторы риска падений, связанные с состоянием здоровья пожилого пациента:

• возраст старше 65 лет;
• сведения о том, что ранее у пациента уже были падения;
• нарушения зрения и равновесия;
• неустойчивость и нарушение походки;
• патология опорно-двигательного аппарата;
• прием ряда лекарственных препаратов, например, седативных, снотворных, анальгетиков;
• ортостатическая реакция, сопровождающаяся головокружением, при переходе пациента из положения лежа в положение сидя или стоя;
• увеличение времени реакции (неспособность пациента быстро принять решение в случае возникновения опасности падения);
• когнитивные нарушения, спутанность сознания или дезориентация.

Факторы риска падений, связанные с воздействием внешних факторов окружающей среды:

• низкое качество покрытия пола: скользкое покрытие, небольшие скользящие ковры, провода на полу, выступающие пороги;
• плохая освещенность;
• неприспособленные для пользования пожилыми людьми ванна и туалет: отсутствие поручней, высокие бортики, скользкое покрытие;
• неудобные для перемещения стулья и кровать;
• неудобная обувь – тесная или большого размера, скользящая по поверхности опоры подошва;
• неисправные технические средства реабилитации: инвалидное кресло, трость, ходунки;
• неумение пользоваться некоторыми приспособлениями для пожилых людей в условиях стационарного учреждения.

Учет факторов риска падений позволит снизить частоту возникновения синдрома падений и его последствий.

Мероприятия по профилактике падений:

1. Оценка риска падений с помощью диагностических шкал (шкала Морзе).
2. Организация безопасной безбарьерной терапевтической среды в учреждениях здравоохранения и социального обслуживания, в том числе достаточное освещение всех помещений, исключение скользких поверхностей, оборудование поручней и перил.
3. Детальное изучение причины каждого падения с целью выработки мер профилактики повторения этого гериатрического синдрома.
4. Если у пациента выявлен высокий риск падения, следует:

• разместить пациента в палате, находящейся недалеко от сестринского поста, обеспечить его средством связи с постом медицинской сестры и быстро отвечать на вызов;
• привести кровать в максимально низкое положение (рядом с кроватью обязательно должно быть ночное освещение);
• хранить предметы первой необходимости в доступном для пациента месте;
• обеспечить пациенту возможность осуществлять все гигиенические процедуры, своевременно посещать туалет (в туалете и ванной комнате должны быть поручни);
• убрать ковры и другие помехи в зоне перемещения пациента, особенно если при перемещении он использует вспомогательные средства; следует перемещаться, придерживаясь за стену, избегать перемещений по мокрому полу;
• научить пациента безопасному использованию вспомогательных средств передвижения, правильно подбирать трость и быть уверенным в ее исправности. При использовании инвалидного кресла необходимо быть уверенным в его исправности, а также в исправности его блокирующего устройства; при перемещении пациента в кресло-каталку в случае отсутствия тормоза следует выполнять эту манипуляцию вдвоем с помощником;
• использовать только безопасную обувь: без каблука, с задником, нескользкую;
• обучать женщин, особенно начиная с периода менопаузы, мерам профилактики остеопороза и его последствий;
• медицинской сестре – осуществляя гериатрический уход, убеждать пациента в необходимости адекватной физической нагрузки;
• пациентам – ходить пешком с чьей-либо помощью не менее 3 раз в день по 20 минут, перемещаться с кровати на стул и обратно с чьей-либо помощью, самостоятельно перемещаться к краю кровати только при наличии поручней, выполнять посильные физические упражнения;
• исключить лекарственные препараты, которые усиливают риск падений.

Одна из частых причин падений людей пожилого и старческого возраста – саркопения, что необходимо учитывать при организации окружающей среды. Саркопения представляет собой обусловленное возрастом снижение массы и силы мышечной ткани. Известно, что пик мышечной массы в норме приходится на возраст 25 лет, к 50 годам мышечная масса уменьшается на 10%, к 80 годам – на 30%. К основным причинам саркопении относятся алиментарные факторы (плохое питание, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, возрастной феномен быстрого насыщения), возрастные изменения гормонального фона, снижение двигательной активности. Клиническая картина характеризуется ощущением мышечной слабости, снижением скорости ходьбы, нарушением баланса – устойчивости и равновесия. Саркопения увеличивает вероятность падений и ухудшает способность человека выполнять даже обычные ежедневные дела – подниматься по лестнице, ходить в магазин, убирать, стирать, тем самым приводя к зависимости от посторонней помощи. В профилактике саркопении центральная роль отводится физическим нагрузкам. Выполнение аэробных, анаэробных (силовых) физических тренировок и упражнений на баланс способствует повышению и поддержанию мышечной силы и по сути является немедикаментозным методом терапии саркопении.

Старение и память

В нейрогериатрии существует представление о так называемом нормальном старении мозга. Это закономерные инволютивные изменения головного мозга, допустимые в пожилом возрасте и не служащие основанием для какого-либо диагноза. Для этого возраста характерны сложности при попытке вспомнить названия предметов и даты событий, несмотря на сохранение памяти на собственно события. Также пожилые люди иногда не могут запомнить недавно полученную информацию или новые имена. При этом характерно, что данные изменения непродолжительны, могут возникать при усталости, после перенесенной болезни и существенно не влияют на качество жизни. Этот тип нарушения памяти называют доброкачественной старческой забывчивостью или связанными с возрастом нарушениями памяти. При этом типе, в отличие от деменции, нарастания нарушений не происходит в течение многих лет или оно минимально, поэтому данный тип нарушения памяти значительно не влияет на профессиональную и повседневную деятельность человека. Деменция – процесс, характеризующийся деградацией всей психической деятельности человека. При деменции поражается память, творческое мышление, оказывается невозможным выполнение простых задач. Человек перестает ориентироваться во времени, пространстве, в тяжелых случаях – в собственной личности, происходят изменения эмоционально-волевой сферы – появляется эмоциональная лабильность, раздражительность, существенно страдает мотивация (сознание при этом не страдает). Становится невозможным обучение и понимание, беднеет язык, разрушается речь и способность к счету. Основные причины развития деменции – атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Паркинсона, эпилепсия, тяжелый сахарный диабет, сосудистые нарушения. Наиболее частая причина деменции – болезнь Альцгеймера. В течении деменции выделяют несколько стадий:

1) легкая – ухудшение памяти, наиболее заметное в области усвоения новой информации, может наблюдаться часто повторяющаяся забывчивость. На данной стадии пожилому человеку возможно сохранить независимое проживание;

2) умеренная – нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых. Он теряет ориентацию во времени и пространстве, может заблудиться в собственной квартире, в которой жил много лет.

3) тяжелая – характеризуется полной неспособностью усвоения информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников, происходит ослабление критики и мышления, снижение интеллектуальных способностей. Прогрессирование заболевания приводит к нарушению социальной адаптации гериатрического пациента, делает его не способным продолжать профессиональную деятельность, часто ограничивает возможность самообслуживания, приводит к зависимости от посторонней помощи. Если диагноз деменции поставлен, врачами-специалистами назначается лечение основного заболевания, по показаниям – препараты, улучшающие мозговое кровообращение, разрабатываются программы, направленные на обеспечение адекватного ухода. Важный принцип ухода – пытаться как можно дольше сохранять у пациента навыки самообслуживания. Советы по уходу за больными деменцией:

1. Необходимо стремиться к заботливому, но в то же время уверенному и четкому тону в обращении с больными. Быть терпеливым, понимающим, даже если это тяжело.
2. Давать точные указания пожилому человеку простыми, короткими фразами. При необходимости повторять важную информацию, в крайних случаях – много раз.
3. Называть конкретные данные, касающиеся времени, даты, места и имен, необходимо помочь больному их вспомнить.
4. Необходимо поддерживать возможность и желание общения пациента с внешним миром: использовать правильно подобранные очки, слуховой аппарат, приемник с простым управлением. 5. При общении необходимо избегать бессмысленных дискуссий. Вместо того чтобы настаивать на своем мнении, нужно отвлечь больного или самому пойти на уступки. Лучше не реагировать на упреки и укоры. Похвалой можно достичь большего, чем критикой. При пра вильном поведении пациента похвалу можно выразить словами, прикосновением, улыбкой.
5. Заботиться о неизменности распорядка дня больного.
6. Для пожилых людей очень важно полноценное питание и достаточное потребление жидкости, а также регулярное движение.
7. Больной нуждается в побуждении к умственной деятельности, которая не требует от него чрезмерных усилий, и особенно он нуждается в собеседнике. Только правильно организованная помощь пациентам с когнитивными нарушениями позволит им провести последние годы жизни полноценно и с достоинством.

Депрессия

Депрессия представляет собой психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: снижением настроения; утратой способности испытывать радость и негативными суждениями с пессимистичным взглядом на происходящее; двигательной заторможенностью и повышенной утомляемостью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем или психотропными веществами. Часто депрессии возникают на фоне стрессов, длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций (семейные конфликты, потеря значимых людей, любимой работы, смена места жительства). Депрессия может развиться на фоне хронических соматических заболеваний, стать результатом побочного действия многих лекарств (например, нейролептиков, кортикостероидов, бензодиазепинов). Иногда депрессия возникает без видимых причин. Женщины страдают депрессией гораздо чаще мужчин. Существует форма депрессии, начинающаяся в климактерическом периоде. 18 Депрессия – довольно распространенное явление с частотой встречаемости у гериатрических пациентов до 35%, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, – до 45%, у постинсультных больных – до 47%. У пожилых пациентов факторами риска для возникновения депрессии становятся наличие серьезных заболеваний, частое обращение за медицинской помощью, хронический болевой синдром, нарушения слуха и зрения. В клинической картине депрессии выделяют основные и дополнительные симптомы. Основные симптомы:

• снижение настроения, очевидное по сравнению с характерной для пациента нормой, преобладающее большую часть дня почти ежедневно и наблюдающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
• утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от привычного круга занятий;
• снижение уровня активности, энергичности, повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы:
• снижение способности к сосредоточению и концентрации внимания;
• понижение самооценки, появление чувства неуверенности в себе, сознания собственной никчемности; • неадекватное чувство вины, мрачное и пессимистическое видение будущего;
• мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении.

Для постановки диагноза депрессивного расстройства должны наблюдаться 2 основных симптома и 2 дополнительных. Депрессия может проявляться различными «масками», или протекать под видом других заболеваний, например, болями различного характера, нарушением дыхания (напоминающим астму), желудочно-кишечными расстройствами, вегетативными проявлениями. У таких пациентов часто отмечается нарушение сна с ранними пробуждениями, как правило, в 3–4 часа утра, сокращение продолжительности ночного сна, необъяснимые колебания веса. Нередко депрессия ведет к серьезным изменениям в состоянии внутренних органов. Обязательным диагностическим критерием депрессии является длительность симптоматики не менее 2 недель.

Для диагностики данного заболевания используют диагностические опросники и шкалы, в том числе опросник морального состояния, Гериатрическую шкалу депрессии и др. При выявлении признаков тревожности и депрессии обязательна консультация врача-специалиста или психотерапевта. Современное лечение проводится по следующим направлениям:

• базисная терапия – исключение социальной изоляции и чувства одиночества, методы психотерапии;
• медикаментозная терапия – антидепрессанты, лечение болевого синдрома и сопутствующей соматической патологии

. Прием лекарственных препаратов назначается врачом-специалистом. Обязательна ревизия принимаемой лекарственной терапии, так как при приеме многих препаратов может отмечаться потенциально негативное влияние на течение гериатрических синдромов (бета-блокаторы, бензодиазепины, леводопа, опиаты, стероиды). Эффект медикаментозной терапии после назначения антидепрессантов проявляется чаще всего спустя 2–3 недели приема. После купирования депрессивной симптоматики прием антидепрессантов продолжается несколько недель. Важное условие – медленная отмена препаратов при длительности приема более 2 месяцев. При резком прекращении приема антидепрессанта возможен синдром отмены. Доказано, что при легкой и умеренной депрессии достаточно эффективны психотерапевтические методики. Положительным эффектом обладают физические упражнения, различные методы физиотерапии (ароматерапия, акупунктура, гипнотерапия, светотерапия). Полезны прогулки на улице в любую погоду, особенно в солнечную. В аспекте положительного воздействия используется терапия творческим самовыражением, разнообразные методики арт-терапии, музыкотерапия, эрготерапия. Советы по ведению больных депрессией:

• больные должны быть под постоянным наблюдением специалистов;
• необходимо учить пациентов приемам самопомощи:

приемам самовнушения и психологической помощи самому себе;

регулярно слушать музыкальные произведения, поднимающие настроение;

заниматься любимым делом – танцами, рукоделием и др.;

• выраженный антидепрессивный эффект оказывают физические упражнения и прогулки;
• питание пациентов должно быть сбалансированным, с использованием достаточного количества клетчатки и витаминов;
• медикаментозная терапия должна проводиться до 4–6 месяцев, строго под контролем врача;
• отмена препаратов должна быть постепенной.

Нарушения сна в пожилом возрасте

Сон – физиологическое состояние человека, чередующееся с состоянием бодрствования. Полноценный сон имеет огромное значение для здоровья. Он жизненно необходим для человека, для восстановления его сил и поддержания организма в хорошем функциональном состоянии. Физиология сна человека состоит из двух фаз: медленной и быстрой. Первая фаза после засыпания – медленная, сменяющаяся быстроволновой. Фазы сна сменяют друг друга циклично, несколько раз в течение всей ночи, позволяя человеку восстановить свой жизненный потенциал. При этом продолжительность быстрой фазы увеличивается от цикла к циклу. В условиях физиологического старения наблюдаются определенные изменения физиологии сна. Нарушения сна в пожилом возрасте могут быть представлены в виде:

• нарушения физиологических функций во время сна (диссомния): храп, синдром обструктивного апноэ, альвеолярная гиповентиляция (на фоне ожирения, хроническая обструктивная болезнь легких), синдром беспокойных ног, ночные нарушения ритма сердца, стенокардия во время сна;
• собственно нарушения сна: инсомния (трудности засыпания), гиперсомния (непривычная сонливость), парасомния (ночные страхи и кошмары).

У пожилых людей наблюдаются частые краткие пробуждения, нередко из-за соматических проблем, сопровождающихся болевым синдромом. Возникает чувство неудовлетворенности ночным сном, что компенсируется сном в дневное время. Развивается синдром полициклического сна в дневной период. Часто полициклический сон развивается у пациентов с когнитивными расстройствами. В развитии этого 21 типа нарушений немаловажное значение имеет нарушение гигиены сна: когда пожилой пациент находится в постели без особой надобности, у него видоизменяется периодичность «сон – бодрствование». Гиперсомния (патологическая сонливость и проявление сонливости в дневное время) также может быть симптомом деменции или следствием передозировки седативных препаратов. Важное значение в выявлении расстройств сна имеет беседа с пожилым пациентом и применение специальных опросников, например, «Удовлетворены ли Вы сном?», «Имеете ли Вы нарушения сна, которые мешают Вашей активности днем?», «Замечает ли Ваш партнер необычные явления во время сна, например, частые неосознанные пробуждения?». Лечение нарушений сна включает нелекарственные методы и прием медикаментозных препаратов. Нелекарственные методы являются основой применения методики терапевтической среды и включают в себя рациональную гигиену сна, аутогенную тренировку.

Простые правила гигиены сна:

• вставать и ложиться в одно время;
• в кровати – только спать;
• не спать днем;
• комфортные условия для сна (температура в комнате не более 18– 20 °С);
• не лежать в кровати, если не хочется спать;
• не пить кофе во второй половине дня;
• физическая нагрузка – не позже чем за 3 часа до сна;
• легкий ужин без излишеств;
• противопоказан алкоголь;
• иметь свой ритуал засыпания – прогулка перед сном, теплая ванна, пижама, теплый чай и прочее;
• любой счет, например, «счет овец»;
• запись проблем и их решений для того, чтобы освободиться от тяжелых мыслей.

Нарушения сна и бессонница у гериатрических пациентов могут возникать из-за нехватки гормона мелатонина, содержание которого уменьшается с возрастом. Для повышения поступления мелатонина с пищей рекомендуется употреблять овес, кукурузу, рис, изюм, помидоры, бананы, ячмень. При неэффективности назначается лекарственная терапия препаратами мелатонина.

Синдром мальнутриции в развитии старческой астении

Физиологическое старение организма сопровождается серьезной функциональной и органической перестройкой органов пищеварительной системы. Неправильное питание самым неблагоприятным образом влияет на организм пожилого человека. В настоящее время в рационе многих пожилых людей преобладает пища, содержащая жиры животного происхождения. Снижается количество потребляемого белка с пищей, при этом мясо употребляется в значительно большем количестве, чем рыба. Очевидны излишества в принятии углеводсодержащей пищи, особенно мучных и сладких продуктов, имеет место излишнее употребление соли. В то же время овощи, фрукты, зелень, растительное масло поступают в ограниченных количествах. Зачастую пожилые люди принимают недостаточное количество жидкости. В связи с этим в диагностике гериатрического пациента важна оценка питания.

В ранний период жизни человека наибольшим риском для здоровья является лишний вес. В дальнейшем с каждым прожитым десятилетием возрастает связь между дефицитом массы тела и летальностью.

Основные проблемы пожилого возраста, приводящие к развитию синдрома мальнутриции, – ухудшение состояния здоровья, снижение физической активности, возрастные изменения желудочно-кишечного тракта, уменьшение количества зубов и вкусовых рецепторов.

Учитывая высокий риск развития синдрома мальнутриции у гериатрических пациентов, необходимо обеспечение людей пожилого и старческого возраста рациональным питанием. При этом к питанию пожилых людей должны предъявляться требования по соблюдению мер как санитарно-эпидемиологической безопасности, так и сбалансированного питания по калорийности и содержанию основных пищевых веществ, нормализации питьевого режима.

Основные рекомендации по питанию в пожилом и старческом возрасте:

• использовать продукты и блюда, обладающие легкой перевариваемостью и усвояемостью;
• поддерживать на умеренном уровне потребление белка за счет введения в рацион молочных продуктов, включения в меню ежедневно мяса или рыбы;
• ограничить потребление животного жира, использовать растительные масла;
• использовать в качестве источников углеводов зерновые продукты (крупы, макаронные и хлебобулочные изделия);
• увеличить количество продуктов, содержащих клетчатку, потреблять овощи и фрукты не менее 3 раз в день, уменьшить потребление сахара и сладостей;
• снизить потребление поваренной соли до 5–6 г в день;
• соблюдать режим питания (не должно быть больших перерывов между приемами пищи);
• обеспечить достаточный прием жидкости (не менее 30 мл на 1 кг веса в день в отсутствие застойных явлений в организме).

Полипрагмазия как гериатрический синдром

Актуальной проблемой гериатрии является одновременное назначение пожилому пациенту большого количества лекарств. Хронический прием 5 и более лекарственных препаратов носит название полипрагмазии.

Безусловно, медикаментозное лечение составляет основу ведения пациентов пожилого и старческого возраста, однако риск нежелательных последствий лекарственной терапии у людей старше 60 лет в 2–3 раза выше, чем у лиц среднего возраста. Наибольшее число смертных случаев, связанных с приемом лекарств, приходится на возрастную группу 80–90 лет.

Высокий риск побочных эффектов медикаментов у пациентов старших возрастных групп связан как с инволютивными изменениями в этом возрасте, так и с большим количеством назначаемых медикаментов по причине полиморбидности. Это обусловливает развитие взаимодействия между ними, которое зачастую стирает грань между пользой и вредом от назначения того или иного препарата. Все это требует тщательного индивидуального подхода и динамического наблюдения при назначении лекарственной терапии пациентам пожилого и старческого возраста.

Поскольку современная концепция гериатрической службы предполагает не нозологический, а синдромальный подход в лечении пожилых пациентов, важно свести до возможного минимума медикаментозную терапию, сочетать ее с немедикаментозными методами с целью предотвращения чрезмерного использования лекарственных средств.

Тактика ведения гериатрических пациентов в первичном медицинском звене

Основная задача помощи гериатрическому пациенту заключается в поддержании его качества жизни на всех этапах ведения. При первичном самостоятельном обращении пациента старше 65 лет важное значение отводится сбору анамнеза, включающему оценку условий его жизни, анализируются жалобы пациента, при этом выявляется наличие хронической боли, определяется качество питания и сна, наличие или отсутствие жизненных приоритетов. На первом этапе врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач) проводит скрининговую диагностику по шкале «Возраст не помеха» для выявления признаков старческой астении с оценкой когнитивных функций по тесту «Мини-ког». При положительных ответах теста «Возраст не помеха» необходимо провести дальнейшую диагностику для выявления ведущих проблем гериатрического пациента. С этой целью могут быть проведены тесты для выявления мальнутриции, оценки мобильности, функциональной активности, независимости в повседневной жизни и др. При обследовании пожилого пациента необходимо делать акцент на выявление полипрагмазии (хронический прием 5 и более лекарственных препаратов). При выявлении врачом первичного медицинского звена высокой вероятности синдрома старческой астении, особенно в сочетании с полипрагмазией, пациент должен быть направлен на консультацию к врачу-гериатру. При выявлении когнитивного дефицита необходимо рекомендовать консультацию врача-специалиста (невролога, психиатра). С учетом рекомендаций врача-гериатра и выявленных гериатрических синдромов лечащий врач составляет индивидуальный план лечения и ведения пациента со старческой астенией, позволяющий определить приоритеты в работе с конкретным пожилым человеком, составить программу необходимой социально-медицинской помощи. При посещении на дому необходима оценка условий проживания пожилого человека. У маломобильного пациента следует оценить риски падений и возникновения пролежней. С этой целью используются диагностические шкалы и опросники.

Врач первичного звена должен оценить характер социальных взаимоотношений пациента, в первую очередь с родственниками и ближайшим окружением. При выявлении признаков старческой астении у гериатрического пациента необходимо провести беседу с его родственниками, что позволит выявить особенности личности больного, определить его взаимоотношения с окружающими людьми, возможности семьи в проблеме обеспечения домашнего ухода за пожилым человеком. Учет социального статуса позволит дать рекомендации для семьи или опекуна, сиделки, осуществляющих уход за ослабленным пожилым пациентом, в том числе рекомендации по питанию, физической активности, медикаментозной и немедикаментозной терапии, обустройству быта, необходимости адаптивных технологий, социальной поддержке и уходу.

Важным вопросом является необходимость обеспечения своевременной социальной помощи и организация квалифицированного ухода на дому. В связи с этим взаимодействие с социальными службами по оказанию помощи пожилому человеку, не способному самостоятельно себя обслуживать в повседневной жизни, – задача врачей первичного медицинского звена. При выявлении нуждаемости пожилого человека в оказании социально-медицинской помощи и гериатрическом уходе, наличии выраженной и полной зависимости от посторонней помощи информация передается в социальные службы по месту жительства. Тесное взаимодействие со специалистами социальных служб позволит скорректировать индивидуальный план ведения гериатрического пациента со старческой астенией. Лечащий врач наблюдает пациентов со старческой астенией, включая осмотр пациента на дому (не реже 1 посещения в 3 месяца для участковой медицинской сестры и 1 посещения в 6 месяцев для врача), а при необходимости организует консультацию врача-гериатра на дому. Таким образом, врачу первичного медицинского звена принадлежит важнейшая роль в определении тактики ведения гериатрического пациента. От степени понимания проблем пожилого человека, правильности оценки его функционального состояния здоровья зависит своевременность оказания помощи по долгосрочной поддержке и долговременному наблюдению пожилого пациента.

Заключение

Поскольку наиболее уязвимыми «мишенями» патологического старения являются двигательная активность и когнитивные способности пожилого человека, работа с этой группой пациентов становится особенно актуальной. Все специалисты, работающие с населением старших возрастных групп, должны ориентироваться в проблемах пожилых пациентов, иметь знания, умения и навыки оценки ведущих гериатрических синдромов, синдрома старческой астении. Необходимым разделом в работе с такими пациентами должны стать и профилактические мероприятия, а именно: регуляция пищевого рациона, рекомендации по адекватной физической активности и выполнению физических упражнений, профилактика атеросклероза, нивелирование социальной изоляции.

Врач общей практики УЗ «Ивацевичская ЦРБ» Шевцов С.А.